適切な意思決定支援に関する指針

基本方針

人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師をはじめとする医療・ケアチームが、最善の医療・ケアを提供するため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本 とした医療・ケアを提供する。

人生の最終段階の定義

• がん末期のように、予後が数日から長くとも 2～3か月程度と予測できる場合
• 慢性疾患の急性増悪を繰り返し、予後不良に陥った場合
• 脳血管疾患の後遺症や老衰など、数か月から余年にかけて死を迎える場合

などについて、どのような状態が人生の最終段階かは、患者さんの状態を踏まえて、多職種で構成される医療・ケアチームで判断します。

人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き 

1. 本人の意思が確認できる場合
   1. 方針の決定は、患者本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行います。
      そのうえで、医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを 踏まえた患者本人による意思決定を基本とし、多職種から構成される
      医療・ケアチームとして方針の決定を行います。
   2. 時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて患者本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、
      適切な情報の提供と説明がなされ、患者本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を行います。この際、患者本人が
      自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要です。
   3. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとします。
2. 本人の意思が確認できない場合
   患者本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断 を行う必要があります。
   1. 家族等が患者本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者本人にとっての最 善の方針をとることを基本とします。
   2. 家族等が患者本人の意思を推定できない場合には、患者本人にとって何が最善であるかについて、 本人に代わるものとして家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本 とします。時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行います。
   3. 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームにゆだねる場合には、患者本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。
   4. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとします。
3. 複数の専門家からなる話し合いの場の設置
   上記（1）(2)の場合において、方針の決定に際し、
   1. 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定困難な場合
   2. 患者本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合
   3. 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合

等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加 えて、方針等についての検討および助言を行います。